Projectgroep
Vertegenwoordigers van De Waalboog, Kalorama, ZZG Herstelcentrum (onderdeel van ZZG zorggroep), NEO Huisartsenzorg, CWZ, Radboudumc, Pro Persona en Iriszorg.

Doel
Eén regionale aanpak voor de verbetering van de doorstroming van moeilijk te plaatsen  patiënten in de keten met als uitkomst passende zorg op een passende plek door de juiste professional of zorgaanbieder binnen een redelijke termijn. De aanpak bestaat onder andere uit het maken van regionale procesafspraken en versterken van de samenwerking.  

Aanleiding
Vanuit het CWZ en het Radboudumc is het signaal opgepakt dat er een patiëntengroep is voor wie na opname en behandeling in het ziekenhuis niet gemakkelijk een passende vervolgplek te vinden is. Ziekenhuisbehandeling en -opname is niet meer nodig, maar er is nog wel extra zorg nodig ten opzichte van voor de opname. Het gaat om mensen met een complexiteit van medische aandoeningen in combinatie met sociale en/of psychische problemen.

Om wie gaat het?
De groep patiënten hebben we opgedeeld in 2 soorten:

• Alle volwassen patiënten die in het ziekenhuis opgenomen zijn, maar waarvoor andere zorg meer passend is.
• Thuiswonende volwassen patiënten waar (nog) geen passend aanbod voor is.

Een aantal knelpunten
In de projectgroep is een aantal knelpunten vastgesteld:

• Organisaties zijn onvoldoende op de hoogte van mogelijke oplossingen of aanspreekpunten. 
• Organisaties weten elkaar onvoldoende te vinden.
• Verpleegkundigen en verzorgenden hebben meer expertise nodig op bijvoorbeeld het gebied van verslavingsproblematiek, mensen met een verstandelijke beperking, patiënten met probleemgedrag.
• Passende financiering omdat de vervolgzorg voor groep patiënten vaak complexer en intensiever is dan voor een reguliere patiënt.

Verbeteringen tot nu toe:

• Verschillende disciplines weten elkaar beter te vinden. De lijnen zijn korter. Het kan nog beter, maar de start is gemaakt. 
• Er is meer bekendheid over de expertise van verschillende organisaties die een rol van betekenis kunnen spelen voor deze groep patiënten. 
• Naar aanleiding van een presentatie over het Thuis Kom Arrangement loopt er nu een pilot in CWZ in samenwerking met Sterker sociaal werk. 
• Het gesprek over de juiste zorg verlenen aan dak- en thuislozen is makkelijker te voeren omdat de lijnen veel korter zijn. 
• Expertise is te vinden in de verwijzersapp; gegevens van zorgverleners kunnen makkelijk gevonden worden. Deze verwijzersapp voldoet goed aan de behoefte. 
• De Waalboog heeft een werkgroep met experts in gedragsproblematiek samengesteld die in consult gevraagd kan worden. Dit initiatief komt voort uit dit project. Deze experts gaan onder andere een workshop geven over gedragsproblematiek bij NEO huisartsenzorg. 

Samen slim werken
Monique Royen is blij met de oogst tot nu toe. “De doorstroom van een bepaalde groep patiënten verliep niet optimaal. Dat is iets wat je alleen met elkaar kunt oplossen omdat het in de hele keten speelt. Het is daarom van belang dat we elkaar laagdrempelig opzoeken en bellen. En vanuit een open houding met elkaar communiceren en ook eerlijk vertellen als we iets niet precies weten. Dat doen we nu ook.”

Verwijzersapp
De verwijzersapp is een mooie oplossing om ervoor te zorgen dat men elkaar beter weet te vinden. De kenmerken van de app:

• Alle informatie over de collega’s in de regio en hun expertise op één plek.
• De (gratis) app is al bekend bij de ziekenhuizen en huisartsen.
• Er is ruimte om ook regionale werkafspraken toe te voegen.

We hebben een beknopte instructie van de app gemaakt. De verwijzersapp wordt nog verder doorontwikkeld, bijvoorbeeld op de zoekfunctie. 

De app is te vinden in de Playstore via deze link. Klik hier voor Apple. Er is ook een webversie beschikbaar. 

Heb je als zorg- of welzijnsprofessional nog geen toegang tot de app? Je kunt een account aanvragen door een mail te sturen naar: zorgpartners@cwz.nl

Vervolgacties van dit project
We zijn nog met een aantal zaken aan de slag:

• Afronden doelgroepdifferentiatie verpleeghuizen/GRZ-instellingen waaronder prestatie-eisen in samenwerking met de brancheorganisatie. 
• Inrichten regulier transmuraal Wlz-overleg
• Vervolgmeting aantal moeilijk te plaatsen patiënten 
• In beeld brengen in hoeverre de zorgvraag passend in de regio is

Daarna volgt een gesprek met zorgverzekeraars over resultaten doelgroepdifferentiatie, GAP-analyse en de benodigde financiering. 

Meer weten?

Vragen over dit project? Meer weten over de samenwerking? Denkt u dat uw zorg- of welzijnsorganisatie hierin iets kan betekenen? Neem contact op met: Monique Royen, manager transformatie van zorg CWZ, m.royen@cwz.nl of mail naar info@regionijmegenopeenlijn.nl