Voor elke patiënt een passende vervolgplek

kartrekkers NOEL
CWZ, Radboudumc

deelnemende organisaties
Diverse zorg- en welzijnsorganisaties uit de regio en andere bij zorg en welzijn betrokken partijen.

status
project loopt nog

Een groeiende groep patiënten verblijft langer in het ziekenhuis dan nodig. Door de complexiteit van hun medische aandoeningen gecombineerd met sociale- en/of psychische problemen kunnen ze niet met ontslag. Omdat ze niet terug naar huis kunnen of omdat er geen andere geschikte plek voor hun vervolgbehandeling is. Het ziekenhuis kan deze patiënten op een gegeven moment niet meer de juiste zorg geven. Het is een kleurrijke, diverse, kleine groep mensen die niet ‘in een hokje past’ past. 

De onnodig lange opnameduur kan betekenen dat de zorg voor een andere patiënt in gedrang komt, omdat er geen bed beschikbaar is. Ook ontstaan er hogere kosten voor de maatschappij. Om te voorkomen dat deze  groep patiënten tussen wal en schip valt, namen CWZ en Radboudumc het initiatief om te onderzoeken hoe dit probleem op een slimme manier vanuit NOEL opgepakt kon worden.

“Met de regionale kracht van NOEL verbinden we organisaties en hun uitdagingen. Wij zorgen voor de connectie. Elke organisatie heeft beperkte mogelijkheden. We bundelen onze krachten door het samen te doen.” Monique Royen

Slim samenwerken

CWZ en Radboudumc vormden samen met vertegenwoordigers van De Waalboog, Kalorama, NEO huisartsenzorg, Iriszorg, Pro Persona en ZZG Herstelcentrum de projectgroep. Tijdens de eerste projectoverleggen hebben we ons allereerst een beeld gevormd van de problematiek. Om welke groep patiënten gaat het precies? Met welke lichamelijke en psychische problemen hebben deze patiënten te maken? Wat zijn de gevolgen van een langere ligduur? Wat zijn de knelpunten waar we tegenaan lopen als we vervolgzorg in willen zetten? En daarna, welke praktische zaken kunnen we nu al verbeteren en welke stappen moeten we voor de langere termijn maken?

Het gaat om volwassen mensen met een multiproblematiek. Bijvoorbeeld een dame op leeftijd, zonder sociaal netwerk, die na een complexe botbreuk een delier ontwikkelt, kampt met geheugenproblemen zonder diagnose dementie en niet terug naar huis kan. Of een man die al jarenlang verslaafd is, met een medisch probleem maar zonder opname indicatie op de SEH belandt, geen vaste woonplek heeft en daarom niet uit kan stromen. Of patiënten in het ziekenhuis met morbide obesitas of een tracheacanule waarvoor geen passend zorgaanbod in de regio voorhanden is. 

We ontdekten gaandeweg dat we allemaal worstelen en tegen dezelfde zaken aanlopen. Al snel bleek dat niet alleen de ziekenhuizen aanlopen tegen problemen om deze patiënten goede zorg te leveren. Ook de huisarts zit geregeld met de handen in het haar om passende zorg voor dit type patiënt te regelen. En in de verpleeghuizen komen ze deze problemen ook tegen. Onze conclusie was al snel dat dit een echt ‘ketenprobleem’ is. De zorgketen, het zorgnetwerk is maar een deel berekend op deze groep.

We wisten meestal niet welke organisatie je nu waarvoor kunt inschakelen. Doordat we nu regelmatig bij elkaar komen, leren we elkaar kennen en weten we elkaar inmiddels beter te vinden en te bereiken. Ook blijkt het een goede zet om onderling kennis uit te wisselen over de multiproblematiek waar de groep patiënten mee te maken heeft. De ene organisatie weet veel over ouderen, de ander is een expert in verslavingszorg, welzijn of zorgmijdend gedrag. We kunnen van elkaar leren, krijgen meer begrip voor elkaars organisatie en kunnen ons aanbod nog beter afstemmen op de zorgbehoefte. We zijn nu bezig om de beschikbare expertise in kaart te brengen in een Regionale routekaart voor professionals. Een kort en praktisch overzicht van de beschikbare expertise met daarbij de contactgegevens,  websitevermelding en aanmeldprocedure.

Om te zorgen voor een blijvende integrale aanpak gaan we ook aan de slag met de organisatorische drempels. Zo bespreken we de verschillende financieringsstromen waarmee we te maken hebben met de zorgverzekeraars. Daarnaast organiseren we regelmatig regiobijeenkomsten waar naast collega’s van de projectgroep onder andere Welzijn, de GGD, de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking en collega’s van transferpunten aansluiten. 

“We verbeteren de beschikbaarheid van expertise uit alle domeinen in de keten, zodat zorgprofessionals elkaar steeds beter weten te vinden en sneller passende zorg (en welzijn!) voor de patiënt kunnen organiseren.”  Sietske Grol

Zo dragen we bij aan ieders gezondheid

De eerste grote stappen zijn gezet. Alle betrokken organisaties willen graag samenwerken en het proces beter inrichten. Een Regionale routekaart voor professionals is in ontwikkeling. En gaan we in gesprek met zorgkantoren en zorgverzekeraars. Zo zorgen we er met elkaar voor dat deze groep kwetsbare mensen beter hun leven voort kunnen zetten op een voor hen passende en prettige plek.

Meer weten?

Vragen over dit project? Meer weten over de samenwerking? Denkt u dat uw zorg- of welzijnsorganisatie hierin iets kan betekenen? Neem contact op met: Monique Royen, manager transmurale zorg CWZ, m.royen@cwz.nl of  Sietske Grol, beleidsadviseur transmurale zorg Radboudumc, sietske.grol@radboudumc.nl.